Planos de saúde - Portal NDC

Planos de saúde ampliam exigências para reembolso, como biometria facial e prazo maior de pagamento

Redação - Portal NDC — Sun, 18 Jun 2023 12:28:46 +0000

Para reduzir as fraudes nos reembolsos dos planos de saúde, desde o início do ano as operadoras têm colocado mais exigências em seus processos de concessão de ressarcimento, tanto para os usuários como para os prestadores de serviço.

No caso dos consumidores, muitos planos passaram a exigir etapas adicionais de segurança para liberar os reembolsos, como biometria facial.

A maior burocracia e a consequente demora no ressarcimento levaram ao aumento das reclamações sobre reembolso à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Até a primeira semana deste mês, o número de queixas correspondia a cerca de 80% de todos os registros em 2022: 23.366, contra 30.567.

Laboratórios, como os que fazem exame de sangue, se queixam de demora no pagamento — Foto: Unsplash

Na avaliação de Rafael Robba, advogado especialista em direito à Saúde do escritório Vilhena e Silva, em alguns casos há abuso de direitos pelas operadoras, e cria-se dificuldade excessiva para o usuário:

— Muitas pessoas têm reclamado que, mesmo encaminhando recibo do médico, nota fiscal, ainda assim alguns planos exigem até cópia do extrato bancário, o que considero abusivo. Ninguém quer fraude, é ruim para todo o sistema de saúde e tem que ser combatida, mas não pode servir de pretexto para abusar dos consumidores, que, em sua maioria, agem corretamente.

A desconfiança que passou a pairar sobre o mercado quando o assunto é desembolso está afetando o fluxo de caixa dos prestadores de serviço.

Segundo Milva Pagano, diretora executiva da Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (Abramed), o prazo de pagamentos de reembolso pelas operadoras foi de uma média de 80 dias para mais de cem dias após a realização do exame, com o aumento dos procedimentos de conferência. O percentual de negativa de pagamento, conta ela, também aumentou.

— As fraudes têm impacto na sustentabilidade do sistema como um todo, apoiamos as iniciativas de FenaSaúde e Abramge. Mas é fato que o aumento de glosas e de prazos de pagamento afeta o fluxo de caixa das empresas. As grandes ainda conseguem suportar, mas as menores, a médio e longo prazo, podem sucumbir se continuar assim. O que seria ruim para todos, pois significaria um mercado cada vez mais consolidado e com menor escolha para o consumidor — afirma Milva.

Foto: Divulgação/David Orenstein/Picower Institute

*O Globo

Planos de saúde têm maior prejuízo operacional já registrado, de R$ 11,5 bi

Redação - Portal NDC — Mon, 24 Apr 2023 18:18:22 +0000

O ano de 2022 foi o pior da história do setor de planos de saúde, desde o início da série histórica elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a partir de 2001. O prejuízo operacional acumulado em 12 meses foi de R$ 11,5 bilhões, o maior em mais de duas décadas. No entanto, abaixo dos R$ 15 bilhões estimados pelo mercado.

Mas, considerando o resultado financeiro, as contas fecharam no que a ANS chamou de zero a zero, já que o lucro líquido foi de R$ 2,5 milhões, que representa 0,001% das receitas de operações de saúde do setor no ano passado, de R$ 237,6 bilhões.

O número no campo positivo, ainda que pouco relevante para o tamanho do mercado, é reflexo do expressivo resultado financeiro obtido pelas operadoras com o aumento das taxas de juros que remuneram os ativos garantidores e aplicações financeiras. Com isso, o resultado financeiro ficou em R$ 9,4 bilhões no ano.

Mas o fato de 43% das operadoras médico-hospitalares terem fechado o ano com prejuízo aumenta a percepção de deterioração do resultado do setor, que teve um lucro recorde de R$ 18,7 bilhões em 2020 — devido à redução de procedimentos durante a pandemia — e de R$ 3,8 bilhões em 2021.

— Foto: Editoria de Arte

Na avaliação de Paulo Roberto Rebello, presidente da ANS, o mercado vive um momento peculiar. Apesar de um crescimento constante na base de clientes desde o início da pandemia — o número de beneficiários em planos médico-hospitalares foi de 47 milhões em dezembro de 2019 para 50,4 milhões em dezembro de 2022 — os resultados vêm piorando.

— Em princípio, as despesas assistenciais não apresentaram crescimento que possa justificar sozinha o aumento da sinistralidade, o percentual das receitas com mensalidades consumidas pelas despesas assistenciais. Entretanto, as receitas advindas das mensalidades parecem estar estagnadas, especialmente nas grandes operadoras — analisa Rebello, que vê sinais de melhoras no quarto trimestre.

Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, associação que reúne as maiores empresas do setor, não concorda com a avaliação da ANS de que o resultado de 2022 representa um zero a zero. E afirma ter uma visão mais pessimista para este e o próximo ano.

— Não se opera num setor de altíssimo risco para ganhar dinheiro em aplicação financeira. Há uma parte das empresas, inclusive, que defende a liberação das aplicações financeiras (os ativos garantidores) para dar um alívio no setor. Cerca de 40% dos beneficiários estão em operadores que registraram prejuízo operacional. Na minha avaliação, esse quadro não se reverte no curto prazo. É um grave momento do setor — afirma Vera.

Amil tem o maio prejuízo

A empresa que registrou o maior prejuízo em 2022 foi a Amil, com resultado negativo em R$ 1,6 bilhão. No segundo lugar desse ranking está a Prevent Senior, com prejuízo de R$ 872 milhões, seguida pela Metlife (-R$ 626 milhões). A Unimed-Rio, que acumulava prejuízo de R$ 1,3 bilhão até o terceiro trimestre, não aparece no ranking porque não entregou os dados do quarto trimestre.

No topo da lista das empresas com melhores resultados está a Bradesco Saúde, com lucro de R$ 690,53 milhões — não por acaso, a empresa que tem maior reserva do segmento —, seguida por SulAmérica (R$ 485,91 milhões) e Odontoprev (R$ 452,17 milhões).

Os dez maiores prejuízos dos planos de saúde em 2022 — Foto: Editoria de Arte

‘Downgrade’ de plano de saúde

O fato de a receita não acompanhar a evolução no número de beneficiários pode ser em parte explicada pelo downgrade dos planos de saúde. Ou seja, a base cresceu, mas o valor médio dos planos caiu. Para não deixar o benefício, famílias e empresas trocaram seus contratos por outros mais baratos.

Há quem diga ainda que houve uma subprecificação por parte das operadoras na intenção de aumentar sua base de clientes.

Com o aperto econômico dos últimos anos, as operadoras dizem ainda que não foi possível repassar os aumentos de custos para as empresas, principais contratantes de planos de saúde do país, com cerca de 80% do mercado. E lembram que a média dos reajustes coletivos no ano passado foi menor do que a dos planos individuais: 11% contra 15%.

Os dez melhores resultados dos planos de saúde em 2022 — Foto: Editoria de Arte

Isso quer dizer que o percentual de aumento este ano deve ser mais alto. Será preciso recompor a margem, dizem, mesmo que isso signifique em alguns casos reduzir a base de clientes.

Além disso, o setor viveu uma forte onda de fusões e aquisições nos últimos tempos, o que além de endividamento pode ter provocado, em alguns casos, perda de eficiência durante o processo de integração.

– Embora os últimos dados mostrem que os resultados menos favoráveis são observados nas maiores operadoras, ainda é cedo para avaliar. A busca por ganhos de escala no setor é natural devido à própria natureza do negócio das operadoras – analisa o presidente da ANS.

Ele complementa:

– É necessário tempo para que as unidades adquiridas estejam com as engrenagens ajustadas. Esse período de busca de sinergias empresariais pode resultar em investimentos adicionais e seus resultados efetivos podem não ser visíveis em um espaço tão curto de tempo, especialmente após uma pandemia como a que passamos

‘Reajustes que penalizam consumidor’

O percentual das receitas com mensalidades gasto com a assistência (a chamada sinistralidade), aumentou 2,1 pontos percentuais de 2021 para 2022 e chegou a 89,21%.

Na avaliação do economista Lucas Andrietta, pesquisador do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde e Interações Público-Privadas da USP, os dados estão longe de mostrar uma crise estrutural do setor.

— O aumento da sinistralidade pode estar relacionado ao represamento ocorrido durante a pandemia. Era um efeito previsível e sua contrapartida foi um resultado econômico extravagante em 2020. A dita preocupação com a sustentabilidade financeira e a saúde da clientela indicaria a óbvia necessidade de se fazer provisões para as oscilações dos anos seguintes. O que sabemos hoje é que, ao longo dos anos, o setor tem sido capaz de manter receitas crescentes via reajustes de preço que penalizam consumidores, sobretudo idosos que não podem pagar — pontua o economista.

Evolução da sinistrilidade dos planos de saúde — Foto: Editoria de Arte

Terapias e tecnologia pesam na conta

Na avaliação do economista Rodrigo Mendes Leal, diretor da Associação Brasileira de Economia da Saúde (Abres), é preciso analisar esse prejuízo operacional do setor como reflexo de um momento extraordinário que foi a pandemia.

Ele destaca ainda que em setores regulados, como o de saúde, não deve haver um repasse total de custos ao consumidor, é esperado que o cálculo de reajuste traga incentivos a ganho de eficiência das empresas. Leal defende um maior monitoramento de preços de venda pela ANS:

– É preciso garantir que as empresas tenham um preço mínimo que garanta a prestação de serviço adequada para que não se veja uma estratégia que atrai o consumidor, para no ano seguinte aplicar reajustes altos para recompor a margem do contrato. Aliás, essas margens, que eram tradicionalmente entre 2% e 4%, chegaram a 8% em 2020.

Na avaliação da diretora-executiva da FenaSaúde, no entanto, o aumento de uso não está mais relacionado ao represamento de procedimentos vivido na pandemia, mas a uma mudança de comportamento. Vera pontua ainda que as contas das operadoras foram fortemente impactadas pela liberação de terapias sem limites e a incorporação de novas tecnologias.

— Esse excesso de tecnologia cara sendo incorporada sem critério adequado preocupa, estamos falando em medicamentos de R$ 6 milhões, R$ 10 milhões. Vamos precisar ter uma conversa madura em sociedade sobre isso, pois em nenhum lugar do mundo é possível dar tudo a todos. Além disso, houve um aumento significativo de fraude, da pandemia para cá, que também está pesando na conta — pondera a executiva.

Rebello destaca que o mercado opera em segurança:

– A gestão de saúde privada nas operadoras de planos deve se pautar pelo mapeamento, identificação e gestão dos riscos ao qual a entidade está exposta. Sejam eles assistenciais ou financeiros. Como dito anteriormente, apesar das dificuldades, o mercado apresenta condições de operar em segurança. O plano de saúde que conhecemos hoje é muito diferente do que existia há 30 anos, e mais ainda dos primeiros seguros de saúde no início do século XX. A reinvenção desse produto faz parte da evolução natural da sociedade e do avanço da medicina.

Mais informação e transparência

Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), pontua que as operadoras atuam seguindo uma lógica securitária, ou seja, são quantificadoras de risco, tendo instrumentos que lhes permitem diluir riscos equilibrando perdas entre um ano e outro.

— Da mesma forma como foram admitidos resultados positivos unilaterais em situações como a pandemia de Covid-19, resultados negativos ou como mostram os dados da ANS, zero a zero, decorrentes de situações plenamente antecipáveis, como a retomada de procedimentos pós-pandemia, devem ser suportados pelas empresas sem que consumidores sejam responsabilizados por condições que poderiam ter sido antecipadas por quem faz a gestão financeira do serviço — diz Ana Carolina.

A especialista diz ainda que talvez a situação fosse diferente se em 2020 a ANS tivesse atendido o pedido do Idec e criado uma câmara técnica para avaliar o impacto da pandemia nos reajustes das mensalidades:

— Agora, o risco de repasse direto do risco aos consumidores, por meio de altos reajustes é grande, e não há instrumentos, hoje, que assegurem ao usuário que o aumento é justificado. Por isso, é tão importante o setor avançar para uma regulação que permita mais transparência na formulação dos preços, especialmente dos planos coletivos. Hoje, a operadora indica o percentual e o consumidor ou se aperta para pagar, ou faz a portabilidade (quando encontra aonde ir) ou perde o plano. Não tem como ele saber se o percentual é justificado.

Andrietta pondera que é preciso maior transparência e disponibilidade de dados para que se possa entender os componentes das despesas assistenciais:

— Apenas com a clareza e abundância de informações podemos discutir o papel de prestadores, modelos de remuneração e outros aspectos organizacionais — avalia.

*leia mais no O Globo

ANS suspende a partir desta quinta a venda de 19 planos de saúde

Redação - Portal NDC — Thu, 22 Dec 2022 12:13:21 +0000

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) suspende temporariamente a partir desta quinta-feira (22) a comercialização de 19 planos de saúde por reclamações de cobertura assistencial.

Foram 45.515 reclamações analisadas pelo programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento entre 1º de julho e 30 de setembro. Ao todo, são 19 tipos de convênios médicos, de 6 operadoras. Do total de suspensos, 14 são da Unimed (veja a lista completa abaixo).

Ao todo, 387.894 beneficiários ficam protegidos com a medida, já que esses planos só poderão voltar a ser comercializados para novos clientes se as operadoras apresentarem melhora no resultado no monitoramento, que acontece uma vez por trimestre.

Além das suspensões, a ANS também liberou para venda 46 planos de 11 operadoras. A lista completa está no site da agência.

Consulte a lista de planos nos links abaixo:

No 2º trimestre, a ANS anunciou a suspensão de 70 planos de saúde.

Veja abaixo a lista de planos suspensos.

FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDONIA E RORAIMA

473362152UNIVIDA EMPRESARIAL III – APTO
473379157NOVO UNIVIDA I – APTO

UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

485570201NACIONAL ADESAO POS – ENF

UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO

449970041Unimed Personal Quarto Coletivo
467671128Unimed Delta 2
467678125Unimed Beta 2 Dental PPE
467681125Unimed Personal Quarto Coletivo 2
467683121Unimed Alfa 2
467685128Unimed Beta 2
467687124Unimed Delta 2
467689121Unimed Personal Quarto Coletivo 2
467691122Unimed Alfa 2
467694127Unimed Delta 2
467700125Unimed Ômega Plus
468251123UniPart Delta 2
487586209Unimed Alfa 2 Ad

SANTO ANDRÉ PLANOS DE ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

456407073RUBI

SANTA RITA SISTEMA DE SAUDE LTDA.

435791014SANTARIS

SAÚDE BRASIL ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

488315212CLASSIC I

*g1

Em 2020, beneficiários de planos de saúde somavam 47,4 milhões

Redação - Portal NDC — Sat, 20 Aug 2022 03:04:54 +0000

A sexta edição do Mapa de Utilização do Sistema Único de Saúde (SUS) por Beneficiários de Planos Privados de Assistência à Saúde, divulgada hoje (19) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), revela que da população de 211.755.692 brasileiros, em 2020, os beneficiários de assistência médica somavam 47.439.571, ou o equivalente a 22,40%.

O estado de São Paulo liderava em termos de beneficiários de assistência médica, no primeiro ano da pandemia do novo coronavírus, com 17.143.922 (37,04% do total), seguido do Rio de Janeiro, com 5.356.050 (30,84%).

A taxa média de utilização do Sistema Único de Saúde (SUS) por grandes regiões atingiu, em 2020, 38,93 por mil beneficiários na Região Norte do país, caindo para 6,54 no Nordeste, 3,22 no Centro-Oeste, 2,15 no Sul e 2,10 no Sudeste.

O maior número de beneficiários por tipo de contratação foi encontrado, em 2020, nos planos coletivos empresariais, com 32.076.961, seguindo-se os planos individuais ou familiares (9.033.481) e os planos coletivos por adesão (6.269.322). Por cobertura assistencial, o maior número de beneficiários foi encontrado, naquele ano, nos setores hospitalar e ambulatorial (42.218.777).

Cobertura
O Mapa da ANS mostra que, em 2020, a cobertura de assistência médica alcançou 16,06%, com proporção de 3,42 leitos de internação não SUS por mil beneficiários em plano hospitalar e uma proporção de 1,57 leito de internação SUS por mil habitantes. O número de leitos não SUS totalizou 134.766, em 2020, contra 313.038 leitos SUS.

No âmbito do Sistema Único de Saúde, foram efetuados, em 2020, 33.326.647 atendimentos, sendo 22.638.444 ambulatoriais e 10.688.203 internações. A maioria dos atendimentos foi registrada na Região Sudeste (14.557.508) e no Nordeste (8.969.601). O número de internações foi maior no Sudeste (4.281.684), seguindo-se de Nordeste (2.794.988), Sul (1.852.068), Norte (909.765) e Centro-Oeste (849.698).

Ainda de acordo com o Mapa de Utilização do SUS, a maior taxa de atendimentos por mil beneficiários, segundo idade e sexo, foi apurada em 20,27 para homens de 80 anos de idade ou mais e 18,09 para homens de 75 a 79 anos. Já para o sexo feminino, as taxas mais elevadas por mil beneficiárias foram registradas para as faixas etárias de 75 a 79 anos (13,23) e 70 a 74 anos (12,38).

A análise da proporção de internações de beneficiários no SUS por especialidades médicas indicou 35,56% em clínica médica, 32% cirurgia, 18,75% obstetrícia, 8,68% pediatria, entre outras. O número de procedimentos identificados no Brasil atingiu 428.573, em 2020, com média de procedimentos mais caros, no país, da ordem de R$ 3.140,34.

Foto: Marcello Casal Jr.

Fonte: Agência Brasil

Planos de saúde terão consultas ilimitadas para psicologia e fono

Redação - Portal NDC — Wed, 13 Jul 2022 13:56:18 +0000

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou o fim da limitação ao número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.

Agora, os planos de saúde terão que oferecer cobertura ilimitada para pacientes com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), segundo informações da ANS.

A decisão, tomada ontem (11) em reunião extraordinária da diretoria colegiada da agência, foi divulgada pela assessoria de imprensa da ANS. A nova resolução deve começar a valer a partir de 1º de agosto deste ano.

Médico do paciente

Com isso, serão excluídas as diretrizes de utilização para consultas e sessões com esses tipos de profissionais. O atendimento passará a considerar a prescrição do médico do paciente.

A ideia foi “promover a igualdade de direitos aos usuários da saúde suplementar e padronizar o formato dos procedimentos atualmente assegurados, relativos a essas categorias profissionais”.

No dia 1º de julho, a ANS já havia tornado obrigatória, para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico.

Foto: Marcello Casal Jr.

Fonte: Agência Brasil